増えるガン治療～歯科の役割～

がんのやっかいな所

• 誰でもなる可能性がある
• 予防できるが、完全には防げない
• 早期なら治る可能性が高いが、特徴的な症状がなく発見が難しい
• 治ったと思っても転移・再発することがある
• 転移すると完全に治すことが難しい
• がんの症状、臓器の障害、治療の合併症、副作用で様々な苦痛を起こし、日常生活に支障が出る
• 別のがんになることがある
• 命を奪う原因になる

転移

がん細胞が最初に発生した場所とは別の場所に到達し、そこで増殖して腫瘍を作る

• がん細胞が100万個（わずか1mm程度）に達すると転移が起こりだす
• 原発巣から離れた細胞の数百万個に1個が転移巣を作る（ハードルは⾼い）
• 発⾒時期 初めてがんが発⾒された時＝Stage 4、がん治療後＝転移再発

再発

治癒により一旦臨床的に消失したガンが再び出現すること

局所再発：原発部位に残った目に見えない小さながんが、次第に大きくなって発見

転移：検査で見つからなかった微小な転移が大きくなって発見

がんは長く付き合う慢性疾患

慢性疾患の終末期の経過　典型的な3つのパターン

終末期＝最善の治療を行っても病状の好転や進行阻止が見込めず、近い将来における死が避けられない状態

がん：比較的長い期間、機能が保たれる。死亡の2カ月前から急速に機能低下。

臓器不全（心不全など）：入院のたびに徐々に機能が低下。2～5年の経過で、最後は急変して死亡。

老衰・認知症：6～8年の経過（個人差大）でゆっくり機能低下していく。

がんは年々増加

１年に約９9万人ががんと診断（2021年）

１年に約３８万人ががんで死亡（2023年）

一生のうちにがんと診断される確率（2021年）

男性63％、女性41％（2人に1人）

がんで死亡する確率（2023年）

男性25％（4人に1人）、女性17％（6人に1人）

・男女ともに50代から80代が増加する

・男性は60代から急増し、女性を追い越す。

がんの治療

初期治療

転移・再発がんの治療

がんの手術

がん手術の問題点

切除範囲が広く侵襲が⼤きい
変形、機能障害を起こしやすい
⾼齢者の⼿術の増加

•フレイル、⽣理的予備能⼒低下、複数の慢性疾患併存
•合併症を併発すると回復に時間を要する

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• ⼗分な併存疾患管理
• 綿密な周術期管理と周術期合併症の予防対策
• ⽇常⽣活への影響・QOL低下の最⼩化

全身麻酔・手術の主な合併症

⼿術部位：

　　痛み、出⾎、創感染（異物を留置する⼿術では要注意）、傷、ケロイド、変形、機能障害、縫合不全など

全身：

• 嘔気、嘔吐、頭痛、喉の痛み、声のかすれ、喉の渇き
• 悪寒、発熱、喉頭痙攣、アレルギー、ショック
• ⻭⽛、⼝唇、⼝腔粘膜の損傷
• 肺炎、敗⾎症などの感染症
• 無気肺、気管⽀喘息、呼吸不全
• ⾎栓症、肺塞栓症（エコノミー症候群）、DIC
• ⼼不全、⼼筋梗塞、腎不全、脳卒中
• 膀胱炎様症状、排尿困難
• 悪性⾼熱など

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⼊院期間が延⻑、社会復帰が遅れる、⽇常⽣活に影響、QOLが低下
術後治療に影響（計画、成績）
命に関わる

手術の歴史（最大の障壁：痛み、感染）

19世紀半ばまでの⼿術は激痛！

•瀉⾎、縫合、切断などに限られていた
•抑えつけて患者の悲鳴を聞きながら電光⽯⽕で⼿術
•死亡率が⾼く命がけ
•外科医は冷⾎、冷酷、強い体⼒が必要

19世紀半ばに全⾝⿇酔が開発

•1842年にロングが始め、1846年にモートンが公開実験に成功
•より多くの⼿術が可能になり、外科医は腹部を開け始めた
•しかし、⼿術死亡率は以前より悪化

19世紀後半に無菌⼿術が開発

•1847年ゼンメルワイスが⼿洗いを指⽰
•1861年パスツールが⾃然発⽣説を完全否定
•1865年リスターが⼿術で消毒を初めて実施
•1876年コッホが病原菌を発⾒

今や、麻酔と感染対策は常識

➡⼝の中には細菌がたくさん存在するにもかかわらず、口腔ケアはおろそかになりがち

ERAS（Enhanced recovery after surgery、術後回復強化プログラム）の導入

⼿術の三⼤苦痛︓痛い、動けない、⾷べられない

従来管理：⼿術したから苦痛は仕⽅ない（根拠のない慣習的な⽅法で管理）

ERASによる管理：

• 多職種チーム
• エビデンスに基づいた集学的な周術期管理
• 周術期合併症を減少し、早期回復を促進

実は誤嚥が必発している

気管内挿管中は誤嚥が必発

唾液、⿐汁、胃液が流れ込んでも喀出・嚥下ができない
気管内吸引により細菌が侵⼊
加湿器内で繁殖した細菌を吸⼊
抜管直後は⼀時的に呼吸機能が低下し喀出が不⼗分
術後も集中治療などで⼈⼯呼吸が必要な場合がある

• カフ圧が⾼いと気管粘膜を損傷
• カフ圧が低いと、空気が漏れたり、
  咽喉頭に貯留した分泌物が流れ込む

術中の歯の脱落は危険

すでに弱って揺れてしまっている歯は、気管挿管の際などに抜け落ち、肺に入ってしまうかも・・・

【全身麻酔・手術時に歯牙損傷、脱落した歯の誤嚥】

発⽣率：

0.1〜0.3%（1000〜300件に1件）
（報告者によりかなりの差がある）

発⽣時期：

•挿管時、体位変換時、抜管時
•患者が無意識に⻭を⾷いしばった時や
頭を動かした時

患者側要因：

•⻭⽛の動揺がある
•挿管困難症（頸椎の可動域制限、開⼝制限、
⻭列異常、⼩顎などで喉頭展開が難しい

対策：

•⻭科による術前の⼝腔内チェック、処置
•マウスガードの作製

術後も誤嚥が起こりやすい

• 意識状態、神経活動が低下(抜管直後、脳⼿術後など）
• 創部痛のため呼吸が浅く、咳が低下
• 経⿐胃管挿⼊による咽頭知覚の低下が持続
• 反回神経⿇痺（頚部・胸部の⼿術後）
• 嚥下機能の低下（特に、⼝腔咽頭、⾷道の⼿術後）

誤嚥性肺炎を起こすと
•経⼝摂取が遅れる
•気管切開が必要になる可能性
•社会復帰が遅れる
•術後治療の開始が遅れる

誤嚥性肺炎の予防と経⼝摂取再開の⽀援が必要

放射線療法

1.根治を⽬指して単独あるいは⼿術・薬物療法と併⽤
2.⾻転移による疼痛、脳転移の制御などの緩和⽬的

利点：

•根治を望める場合がある
•侵襲が⼩さい（⾼齢者でも可能）
•臓器温存が可能（切らなくてすむ）

欠点：

•治療期間が⻑い（６-８週くらい）
•原則１ヶ所あたり1度のみ
•照射後の⼿術は合併症が増加
•がん以外の組織も被曝（合併症）

放射線治療の合併症

•放射線が当たった範囲（部位）で起こる
•急性期反応と晩期反応がある
•出現する症状の程度には個⼈差がある
•⼆次がんの発⽣リスクがあるが稀。⼼配するよりも病気の治療が優先

急性期反応：

•治療開始後から照射後数週間
•多くの⼈に⽣じる可能性があるが、治療が終われば徐々に回復（可逆性）

晩期反応：

•照射後数か⽉から数年で⽣じる
•稀だが、回復困難（不可逆性）あるいは回復に時間を有する

頭頚部への照射による口腔内合併症

急性期：

•粘膜炎
•味覚障害
•唾液分泌低下（⼝腔内の乾燥）
•感染症（特に、カンジダ症）
•嚥下機能の低下

晩期：

•⾻髄炎・顎⾻壊死
•瘢痕形成・開⼝障害・軟組織壊死
•放射線う蝕

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⽇常⽣活・社会復帰に⽀障
がん治療に影響

抗がん剤療法

薬は全⾝にいきわたるので全⾝療法とも呼ばれる
がん細胞の増殖を制御する
正常細胞にも作⽤し様々な副作⽤を起こす

•抗がん剤（化学療法薬）
•分⼦標的薬（抗体医薬・⼩分⼦治療薬）
•内分泌療法（ホルモン療法）薬
•免疫療法（免疫チェックポイント阻害薬）

効果・安全性が確認され、ガイドラインで推奨されている標準的な治療法を選択
標準的な投与量、スケジュールを守る(レジメン遵守）
副作⽤対策を講じて⽤量強度を保つ

抗がん剤の主な副作用

• ⾻髄毒性（好中球減少、⾎⼩板減少、貧⾎）
• 脱⽑
• 感染症
• ⼝内炎
• 吐き気・嘔吐
• 下痢・便秘
• 肝機能障害・腎機能障害・⼼毒性・間質性肺炎
• ⽪膚障害
• 味覚障害・嗅覚障害
• 末梢神経障害
• 出⾎性膀胱炎
• ⽪膚障害
• ウイルス再活性化
• 妊孕性への影響

抗がん剤治療中の主な口腔内トラブル

•⼝内炎、粘膜炎
•⼝腔乾燥症
•味覚障害
•⻭⾁出⾎

•感染

•末梢神経障害

•⾻髄炎、顎⾻壊死

侵襲的な⻭科治療が必要な場合
•⽩⾎球数（発熱性好中球減少）、⾎⼩板数に注意
•薬物療法のスケジュールと⻭科治療のタイミングを確認するなど、医科と⻭科の間で情報共有が必要

集中治療・緩和ケア

●⽣命の危機にある重症患者を、24時間を通じた濃密な観察のもとに、⾼度な医療技術を駆使して強⼒かつ集中的に治療すること
●⼈⼯呼吸中、絶飲⾷中、⼝腔ケアが制限されている患者が多い

①意識障害あるいは昏睡
②急性呼吸不全あるいは慢性呼吸不全の急性増悪
③急性⼼不全（⼼筋梗塞を含む）
④急性薬物中毒
⑤ショック
⑥重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病など）
⑦広範囲の熱傷（⽕傷）
⑧⼤⼿術後（⼼臓⾎管外科、消化器・⼀般外科、脳神経外科など）
⑨救急蘇⽣後
⑩その他、外傷や破傷⾵などの感染症で重篤な状態

がんの場合：
治療に関連しておきた呼吸・循環・代謝などの急性機能不全や、侵襲の⼤きい⼿術後などが対象

緩和ケアとは

• 苦痛に焦点を当てたケア
• 苦痛を予防し緩和することにより、患者・家族の⽣活の質（QOL)を改善する取組
• ⼈がその⼈らしく⽣き抜くために、さまざまな専⾨職からなるチームで、がんに伴う⼼と体のつらさを和らげる取組
• ⽣命を脅かす病に関連する問題に直⾯した患者と家族が対象

がん患者が経験する苦痛

●70%は痛みを感じる
●痛みだけでなく、複数の苦痛を体験

• 倦怠感32~90%
• 呼吸困難 10~70%
• 悪⼼・嘔吐 6~68%
• ⾷欲不振 30~92%
• 抑うつ3~77%
• 不安13~79%

緩和ケアはいつ始めるか

終末期の口腔ケア

●終末期医療の目標は、患者さんが穏やかに尊厳を持って自分らしく死を迎えられること

●死期が迫った終末期にも様々な口腔トラブルが発生する！

・身体的な苦痛に注意やケアが集中しやすく、口腔トラブルへの対応が後手に回りがち

・全身状態の悪化によりセルフケアが困難に

口腔トラブル

• 口腔乾燥
• 口腔カンジダ
• 口腔粘膜炎
• 口臭
• 口内不衛生・舌苔
• 口内出血
• 味覚障害
• 義歯の不具合、齲歯

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結果

• 身体的苦痛を増強
• 精神的苦痛を増強
• 社会的苦痛を増強
• QOL低下
• 感染リスク上昇
• 内服、症状緩和が困難
• 水分摂取量、経口摂取量減少
• 食べる楽しみが減少

苦痛を軽減するために口腔ケアが必要

がん予防

がんの一次予防（リスク低減）

がんになりやすい要因を除く

がんのリスク因⼦（危険因⼦）

• 遺伝
• 加齢
• ⽣活習慣
• 感染
• 職業
• 環境要因
• ⽣殖、ホルモン環境
• 医薬品、放射線など

科学的根拠に基づくがん予防

日本人のためのがん予防法（5+1）

1. 禁煙
2. 節酒
3. 食生活の見直し：塩分を抑え、野菜を食べ、熱いものは少し冷ます
4. 運動
5. 適正体重の維持

+感染症の検査

• B型肝炎　　←ワクチン
• C型肝炎　　←治療
• ピロリ菌　 ←除菌　
• HPV　　 　←ワクチン
• HIV　　　　←人工栄養、コンドームによる避妊

生活習慣や感染は自分の努力である程度なんとかできる

がんの二次予防（がん検診）

遺伝性腫瘍の存在

対策：遺伝カウンセリング、遺伝子診断、個別化治療

がんの予防と検診のポイント

• 予防には⽣活習慣の改善が⼤切（遺伝⼦は弾を込め、環境は引き⾦を引く）
• 対象年齢になったら科学的根拠のあるがん検診を定期的に受ける（繰り返し受ける）
• 要精査と判定されたら、必ず医療機関で精査を受ける
• ⾃覚症状がある時は医療機関を受診
• 遺伝性腫瘍の可能性に注意

がん診療と周術期口腔管理のまとめ

　　　　　　　　　　　⇩⇩

• 術後の早期回復に影響、がんの治療に影響
• 口の４大機能の障害（飲食、会話、呼吸、表情）
• 日常生活に影響、QOLが低下
• 命に係わる